«Å feile er menneskelig, å skylde på andre er politikk», - Ivar Wallensteen - : Grunnberøring i organisatorisk kontekst
Master thesis
Permanent lenke
http://hdl.handle.net/11250/2465830Utgivelsesdato
2017Metadata
Vis full innførselSamlinger
Sammendrag
Sjøforsvaret er en organisasjon som daglig gjennomfører risikofylte operasjoner
for å kunne fungere i en krigssituasjon. De benytter avansert teknologi i samspill
med mennesker og er avhengige av en robust og pålitelig organisasjon. Små avvik
kan være en indikasjon på at større hendelser er i ferd med å utvikle seg.
Kompleks integrasjon mellom enheter og personell gjør systemet uoversiktlig.
Organisasjonens evne til å fange opp og håndtere avvik har betydning for om
svikt kan identifiseres før det inntreffer.
Masteroppgavens problemstilling omhandler i hvilken grad organisatoriske
faktorer kan ha medført grunnberøringer med Hauk-klasse MTB. Temaet berører
forholdet mellom latente feil i organisasjonen, organisatorisk kontekst,
risikoprofil, menneskelig svikt og kompleksitet i oppgaver om bord på disse
fartøyene. Reasons perspektiv på menneskelige feil i organisasjoner er benyttet
for å belyse latente og aktive feil. Normal Accident - teorien er benyttet for å
belyse utfordringer med kompleksitet, High Reliability teorien er benyttet for å
belyse måter å håndtere kompleksitet på.
Undersøkelsen er gjennomført som et kvalitativt casestudie, hvor metodisk
triangulering og flere teoretiske vinklinger er tatt i bruk. En dokumentanalyse er
gjennomført for å forstå sammenhenger og grunnlag for avvik. Videre er
informantintervjuer gjennomført for å belyse forhold som dokumentstudiet
indikerer, men ikke gir en god forklaring på.
Funn i studien tilsier at Sjøforsvarets erfaringshåndteringssystem har mangler som
gjør det vanskelig å fange opp bakenforliggende og organisatoriske forhold som
påvirker svikt. Risikoen som MTBene tok var dels ønsket og dels problematisk
for Sjøforsvaret. Det er identifisert en manglende kalibrering i forholdet til risiko i
Sjøforsvaret som organisasjon. Det var for liten robusthet i broorganisasjonen om
bord. Dette har påvirket evnen til å opprettholde situasjonsforståelsen og
identifisere avvik som kunne føre til svikt. Funnene kan ha generaliserende effekt
i forhold til de fartøystypene som seiler i dag.
Beskrivelse
Executive Master of Management i Sikkerhetsledelse og kulturforståelse fra Handelshøyskolen BI, 2017